分级诊疗背景下构建“心脏康复在社区”全科诊疗路径的实施对策

王青青; 陈碧华; 李擎; 高文娟; 康菁

doi:10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.002193

分级诊疗背景下构建“心脏康复在社区”全科诊疗路径的实施对策

doi: 10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.002193

1.
上海市徐汇区龙华街道社区卫生服务中心全科，上海 200232
2.
复旦大学附属中山医院徐汇医院康复科，上海 200031

基金项目:

上海市卫生健康委员会临床研究专项面上项目 201940388

上海市徐汇区医学科技项目 SHXH201721

上海市徐汇区科委课题 SHXH201723

详细信息

通讯作者:
陈碧华，E-mail：piranest@163.com

中图分类号: R499 R197.61
计量
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出版历程
- 收稿日期: 2020-05-20
- 网络出版日期: 2022-02-15

Implementation strategies for constructing a clinical path of 'cardiac rehabilitation in the community' for community general practice care under hierarchical medical system

1.
Longhua Street Community Health Service Center, Xuhui District, Shanghai, Shanghai 200232, China

摘要

摘要: 目的我国社区卫生服务已进入学科内涵建设期，社区卫生机构开展特色专科建设是当前提升基层服务内涵、留存基层健康需求的针对性策略。而特色专科依赖于特色专病的解决方案建设，本研究拟对龙华社区“心脏康复在社区”项目2年实践进行复盘。在抓住成功构建重点专病社区全科诊疗路径应把握的核心要素与基本原则基础上，进一步探讨如何在学科建设的高度上，系统化、结构化地梳理出“构建重点专病社区全科诊疗路径的实施对策”。方法围绕实施对策的“服务内涵与组织架构及科室设置；人员准入及培养策略；技术供应方筛选及合作机制建立；服务流程开发与配套设施配备；落地实施方案建立与质控及评价体系建立结合具体实践”等5个方面，介绍龙华社区的具体实践和经验启示。结果通过5个方面的回顾和梳理，充分挖掘和呈现了龙华社区的具体实践，5个方面的框架可用于未来对学科建设程度进行盘点的工具；整理出了龙华社区在实践过程中所用到的2张清单、3件工具和1套流程，是社区今后进行技术开发时可供参考的工具包。结论以上5个维度的充分准备和落实，是“心脏康复在社区”类具有社区和全科特征项目平稳和扎实落地的保障。龙华社区建设过程中所开发和使用的2张清单、3件工具和1套流程，可帮助同行把握细节、指导落地。
- 心脏康复 /
- 社区 /
- 全科 /
- 诊疗路径 /
- 实施对策 /
- 工具包
Abstract: Objective China's community health service has entered the period of disciplinary connotation construction. The construction of specialised community health institutions is the current targeted strategy to improve grassroots services and retain the needs of grassroots health. The specialty disciplinary depends on the solution construction of the specialty critical illness. This study aims to review the two-year practice of 'cardiac rehabilitation in the community' in Longhua community by understanding the core elements and basic principles in the successful construction of community general practice care on critical illness. This study discusses how to systematise and structurally comb out the 'implementation countermeasures to construct the clinical path of community general practice care on critical illness' in the height of discipline construction. Methods Centre on the five aspects of 'service connotation and organisational structure and department setting around implementation countermeasures; personnel access and training strategies; technology supplier selection and cooperation mechanism establishment; service process development and supporting facility deployment; ground implementation plan establishment and quality control and evaluation system Establishing a combination of specific practices', introduced Longhua's specific practices and experience. Results Through the review and carding of the five aspects, the concrete practice of Longhua community was fully explored and presented. It has sorted out two lists, three tools and a set of process used by Longhua community in the practice process, which is a reference kit for future technology development of the community. Conclusion The full preparation and implementation of the above five dimensions is the guarantee for the smooth and solid implementation of the 'cardiac rehabilitation in the community' project with the characteristics of community and general practice. The two lists, three tools and a set of process developed and used in the construction of Longhua community can help peers grasp the details and guide the implementation.
- Cardiac rehabilitation /
- Community /
- General practitioner /
- Clinical pathway /
- Implementation countermeasures /
- Toolkit

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表 1 医疗服务产品一次开发清单

编号	内容	是否提交附件/数量/形式	详细说明(相关信息是否存在、存在形式、有效期、详细程度、需补充的内容等)	下一步计划
	技术供应方评估
1	技能
	技术解剖
2	效果说明-【技能】
3	工具(CFDA)-【工具】
4	所需人员及团队组合-【技能准入】
5	执业地点-【服务场所】
	医疗服务定价
6	服务流程资源消耗
	市场需求量评估
7	市场前景
	医疗服务技术培训
8	基于上述内容的医疗服务执行SOP

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表 2 社区全科二次开发核查清单

编号	主题	项目管理分类
1	0全科医学的功能定位、全科医生的核心技能——思考、实践与落地-开篇	1服务包推行工具【项目管理工具】
2	1心脏康复含义与功能-what&why
3	2心脏康复科普视频宣传内容-what&why&how
4	3怎样做好心脏康复-how
5	4心脏康复操作流程和主要内容-how
6	5心脏康复中心核心功能模块-how
7	6心脏康复中心技术团队成员的要求-how
8	7心脏康复执行路径-how
9	8心脏康复成功的关键-management
10	9.1核心技能：治疗核心-运动、运动测试与运动处方-key skills
11	9.2核心技能：采购核心-心脏康复中心设备清单、配置、管理及升级策略-key skills
12	9.3核心技能：筹资核心-大病保险和健康险-key skills
13	10心脏康复收费预估-how much
14	11康复手册(给患者)-why the price
15	Tools1：药物与手术治疗方案相关评估测量	2评估测量工具【项目执行工具】
16	Tools2：运动处方评估表
17	Tools3；戒烟处方评估表
18	Tools4：睡眠处方评估表
19	Tools5：心理处方评估表
20	Tools6：素养处方评估表
21	Tools7：自我效能评估表
22	Tips1：药物处方	3干预实操工具【项目执行工具】
23	Tips2：运动处方
24	Tips3：戒烟处方
25	Tips4：睡眠处方
26	Tips5：心理处方
27	Tips6：营养处方
28	Tips7：自我效能处方：
29	Monitor1：个人健康档案(含心血管风险评估及所有测量工具)	4干预监测工具【客户管理工具】
30	Monitor2：周期性评估指导与个体化治疗方案
31	Monitor3.1：个体化治疗方案患者执行记录-服药记录
32	Monitor3.2.1：个体化治疗方案患者执行记录-门诊运动登记
33	Monitor3.2.2：个体化治疗方案患者执行记录-家庭运动登记
34	Monitor3.3.1：个体化治疗方案患者执行记录-戒烟管理
35	Monitor3.3.2：个体化治疗方案患者执行记录-睡眠与压力管理
36	Monitor3.3.3：个体化治疗方案患者执行记录-心身状态管理
37	Monitor3.3.4：个体化治疗方案患者执行记录-饮食与营养
38	Monitor3.3.5：个体化治疗方案患者执行记录-健康知识学习
39	Stage1：心脏康复目标
40	Stage2：心脏康复疗程自我评估表
41	Stage3：心脏康复疗程自我评估表与目标达成反思
42	社区心脏康复门诊建设	5科室建设
43	社区卫生服务站能级提升建设
44	学术创新	6学术成果同行推广建设
45	科普创新	7学术成果大众推广建设
46	服务创新	8信息化建设
47	科技创新	9科技成果转化建设

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参考文献(20)

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